Análisis de la Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 1ª, 789/2024, de 3 de junio, de nuevo en la frontera de lo delimitador y lo limitativo.
En el presente artículo veremos como un aspecto que habitualmente pasa desapercibido en las pólizas, la configuración y desglose de la prima, puede tener una importancia fundamental a la hora de determinar la procedencia o no de cubrir las coberturas garantizadas.
En su reciente sentencia de 3 de junio de 2024, el Tribunal Supremo aborda una cuestión novedosa que no había sido directamente tratada por la jurisprudencia de la Sala y de la que ha sido ponente el magistrado D. Pedro José Vela Torres.
Se trata de una resolución breve cuyo objeto es determinar la naturaleza delimitadora o limitativa de una cláusula contenida en un seguro colectivo de supervivencia denominado “vida-jubilación”, que incorpora una cobertura por invalidez permanente. Para cada una de estas garantías se abonaba una prima independiente que se desglosaba de forma separada en la póliza.
En el supuesto de hecho, el demandante que había sido declarado en situación de incapacidad permanente absoluta reclamó a la aseguradora de forma acumulada las prestaciones por incapacidad permanente y supervivencia, pero ésta accedió a abonar únicamente la primera amparándose en una cláusula del contrato que señalaba: “El pago efectuado en caso de invalidez absoluta y permanente anula en todas sus partes el contrato, con extinción de las garantías principales y complementarias”.
Ante tal denegación, el asegurado presentó demanda interesando el pago de la prestación de supervivencia considerando que la cláusula opuesta por el seguro era limitativa sin que se cumplieran los requisitos del art. 3 LCS.
Las sentencias de primera y segunda instancia dieron la razón al asegurado, considerando que la cláusula en cuestión era limitativa. La Audiencia Provincial de Jaén razonó que el hecho de que hubiera dos primas separadas para cada prestación suponía que se suprimiese directamente una de las coberturas por las que se abonaba una prima autónoma.
En su recurso de casación, la aseguradora defendía que se trataba de una cláusula delimitadora que tenía por objeto individualizar el riesgo y delimitar la cobertura, regulando la relación entre ambas garantías, siendo la supervivencia la principal y la incapacidad permanente la complementaria.
El Tribunal Supremo, tras recordar su conocida doctrina sobre la distinción entre cláusulas delimitadoras y limitativas, se refiere a las coberturas complementarias habituales en los seguros de vida (invalidez, accidente, enfermedad, …), calificándolas como opcionales y accesorias de las principales (muerte o supervivencia).
A continuación, se apoya en la doctrina, para sostener que el hecho de que se añadan coberturas complementarias a la principal no rompe con la identidad formal del contrato de seguro y que la falta de pago de prima del contrato principal, conllevará también la extinción de las garantías complementarias.
No obstante, al entrar en el análisis de la póliza de seguro colectivo en cuestión, teniendo en cuenta el concepto de contrato de seguro, las obligaciones recíprocas de las partes y la función contractual y económica de la prima, llega a la conclusión de que, en realidad, en este caso concurrían en una sola póliza dos contratos de seguro independientes cada uno con su respectiva prima sin que se pueda afirmar que una cobertura fuera la principal y la otra la complementaria.
Por tanto, “si se pagaba una prima diferente para cada riesgo, una cláusula que excluye la cobertura de uno de los riesgos por el acaecimiento del otro, tiene el carácter, cuando menos, de limitativa”, dejando con esta frase la puerta abierta a considerar, incluso, que pudiera ser lesiva.
En definitiva, a raíz de esta interpretación resulta crucial para determinar si estamos ante un solo seguro principal con distintas coberturas complementarias o bien ante distintos contratos de seguro, la forma en que se desglose y configure la prima (o las primas) en la póliza. Si aparece una sola prima, independientemente de que para su cálculo se haya tenido en cuenta el número de coberturas complementarias contratadas, estamos, en principio, ante un único contrato de seguro, mientras que, si se establecen primas distintas para cada cobertura, estaremos ante seguros autónomos. Decimos en principio, porque también se ha dado el caso en que el Tribunal Supremo (Sentencia 101/2021, de 24 de febrero) ha determinado, en atención al objeto del contrato, que una misma póliza contenía dos contratos de seguro autónomos -uno de responsabilidad civil y otro de defensa jurídica- aunque la aseguradora hubiese incumplido su obligación de establecer una prima de seguro separada para el de defensa jurídica: “La cobertura de la defensa jurídica de los intereses frente a terceros no es la del art. 74 LCS sino la propia de un contrato de defensa jurídica, aun cuando no se hubiera fijado, como exige el art. 76.c) LCS, la parte de la prima que le correspondía.
La falta de especificación sería imputable a la aseguradora, no al asegurado ni a sus herederos, y el argumento de la aseguradora aceptado por la sentencia recurrida de que para mayor cuantía debía haberse pagado mayor prima puede ser invertido, pues también cabría pensar que de no haberse incluido la cobertura adicional de defensa la prima habría sido menor.”Por tanto, el mero hecho de establecer una prima separada no convierte a los seguros en autónomos, sino que habrá de atenderse en cada caso también a su configuración para ver si, aunque la prima sea una sola, las distintas coberturas deben considerarse seguros separados.
Una cuestión interesante que la sentencia deja en el aire es qué naturaleza -delimitadora o limitativa- tendría la cláusula que establece que el pago efectuado en caso de invalidez absoluta y permanente extingue el contrato y el resto de las garantías principales y complementarias, si estuviéramos ante un único contrato de seguro de supervivencia con prestación complementaria de incapacidad permanente, es decir, en el caso de que no existieran dos primas diferenciadas en la póliza.
La jurisprudencia define las cláusulas delimitadoras del riesgo como aquellas que concretan el objeto del contrato, fijando qué riesgos, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro, mientras que son cláusulas limitativas las que condicionan o modifican el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido.
Desde estas definiciones habría argumentos para defender tanto su naturaleza delimitadora como limitativa. Delimitadora en cuanto determina que, si se produce el riesgo de invalidez permanente, los otros riesgos pierden su cobertura y ya no darán derecho a indemnización; y limitativa por cuanto condiciona la indemnización de un riesgo a que otro riesgo también objeto de cobertura no se haya producido con anterioridad.
Ahora bien, si la propia jurisprudencia se remite para perfilar en la práctica el concepto de cláusula limitativa, “al contenido natural del contrato, en relación con el alcance típico o usual que corresponde a su objeto, con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora”, me inclino por considerar que la cláusula sería delimitadora puesto que la propia Sentencia califica como frecuente la cobertura complementaria de invalidez permanente en los seguros de vida y no es menos frecuente en las pólizas de vida que si antes del fallecimiento o la supervivencia (objeto principal) acaece una invalidez permanente (complementaria) el pago de la indemnización de esta última extinga el resto de coberturas.
Otra cuestión es que las cuantías de las indemnizaciones de la cobertura complementaria y de la principal deberían ser iguales para poder considerar delimitadora la cláusula, pues no se entendería y podría considerarse lesiva que cualquier tipo de riesgo complementario extinguiera el resto de coberturas.
Piénsese en una póliza de vida en la que el fallecimiento se indemnizara con 150.000 euros; la invalidez permanente absoluta también con 150.000 euros; mientras que la invalidez permanente total se indemnizara con 75.000 euros. En este caso, si la póliza indicara que el pago por la invalidez permanente total extingue el resto de coberturas, considero que la cláusula sería limitativa o, incluso, lesiva al introducir un desequilibrio patente en contra del asegurado.
Sin duda se trata de cuestiones que no dejan de evidenciar la absoluta actualidad y las posibilidades de desarrollo jurisprudencial que presenta el derecho de seguros, una de las ramas donde ese rasgo creador de derecho al que no puede renunciar del todo una jurisprudencia interpretativa tiene uno de sus principales exponentes.
